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ペット保険における「補償対象」

保険会社から支払われる保険金の対象は、補償開始後に発症した傷病を治療するための医療行為(通院・入院・手術)にかかる費用です(日本国内の医療機関のみ有効)。
保険商品は、「通院から手術までトータルにサポートする安心タイプ」「もしもの時に対応できる、入院・手術補償を厚くしたタイプ」など、多様なニーズに応えるべく各種商品が販売されています。

細かく設定されている補償条件
保険には「補償割合、支払上限日数・回数、支払限度額」など、補償条件が各商品に設定されています。
  • 補償割合:50~100%
  • 支払上限日数:通院・入院時に適用
  • 支払上限回数:手術時に適用(一部入院も適用)
  • 年間・1日あたりの支払限度額:通院・入院・手術すべてに適用
年間支払限度額の範囲内であれば、1日あたりの支払限度額を設けない商品もあります。

それぞれの商品により補償対象・条件が異なるので、事前にチェックしておきましょう。

補償対象外となる条件

ペット保険には「補償対象外」となる条件があります。保険商品により条件は異なりますが、各商品にて広く設定されている一般的な条件についてご紹介します。

遺伝性・先天性異常による発達異常を原因とする傷病
ウォブラー症候群(椎骨、靭帯の変形に伴う頚髄の圧迫)、肘関節形成不全、股関節形成不全、レッグペルテス病(大腿骨頭壊死症)、膝蓋骨脱臼(パテラ)・股関節脱臼・膝関節脱臼、眼瞼外反、眼瞼内反、進行性網膜萎縮、動脈管開存症ほか ※保険契約期間内に該当する傷病が発見された場合について、当該期間内に限り補償対象とする商品もあります。補償開始日前に傷病が発見された場合は、補償対象外となります。
※膝蓋骨脱臼・股関節脱臼・膝関節脱臼(亜脱臼を含む)について、補償開始日以降に発見された場合や、交通事故が直接的な原因となり発症した場合、補償対象とする商品もあります。
ワクチン接種で予防可能な感染症
狂犬病・アデノウイルス・コロナウイルス・ジステンパー・パラインフルエンザ・フィラリア・レプトスピラ・パルボウイルス・猫汎白血球減少ウイルス(猫パルボウイルス)・猫カリシウイルス・猫ウイルス性鼻気管炎ほか ※予防措置(ワクチンなど)を行ったうえで上記疾病を発症した場合、補償対象とする商品もあります。
※予防措置の有効期間内に上記疾病を発症した場合や、獣医師の判断により予防措置を行えなかったと認められる場合、補償対象とする商品もあります。
そのほか指定されている特定の傷病
猫伝染性腹膜炎(FIP)、猫後天性免疫不全症候群(FIV・猫エイズ)ほか ※一定の条件において、補償対象とする商品もあります。
医療目的以外の処置
歯科治療(虫歯・歯周病・乳歯遺残および歯削・歯切・歯石除去・歯列矯正など異常形成の治療・改善処置も含む)、爪(狼爪含む)の除去、睫毛乱生・睫毛抜き、臍ヘルニア・そけいヘルニア、停留睾丸、肛門腺除去・肛門腺絞り、声帯除去、断耳・断尾、トリミングなど美容・整形を目的とした施術など、健康体に施す手術および処置 ※乳歯遺残による歯周病の発症、ヘルニア発症箇所の病化(腹膜炎・壊死など)、停留睾丸の腫瘍化など、疾病・傷病を発症した際について、医療目的のもと上記処置を行った場合は補償対象とする商品があります。
繁殖
避妊・去勢を目的とした手術、妊娠・出産時における処置・手術(人工流産・帝王切開など)、親犬・親猫の出産・付添に要した費用、出産後の各症状に関する費用繁殖に関する費用 ※妊娠・出産を原因とする疾病・傷病を患った場合について、妊娠・出産以外の治療行為を補償対象とする商品があります。
※帝王切開について、緊急性を伴う場合は補償対象となる商品があります。
傷病の予防、そのほかの処置
予防注射(ワクチン接種など)、投薬、ノミ・マダニの駆虫、人工透析、健康診断、外部専門機関における検査、解剖検査、安楽死、遺体処置、マイクロチップ埋込ほか ※ワクチン接種が原因で生じた疾病・傷病について、補償対象とする商品があります。
※駆虫薬を疾病・傷病の治療目的として用いる場合について、補償対象とする商品があります。
※毛包虫(アカラス・ニキビダニ)や、皮膚疥癬(ミミヒゼンダニ・耳ダニを除く)による駆除の場合について、補償対象とする商品があります。
※体調不良などの症状がある際、診断名を特定するために行う検査について、補償対象とする商品があります。
※治療効果を測定する目的の検査について、補償対象とする商品があります。
代替的措置による医療行為
中国医学(漢方・鍼灸など)、インド医学、温泉療法、酸素療法、免疫療法、理学療法、アロマセラピー、ハーブ療法ほか ※鍼灸について、補償対象としている商品があります。
※必要性が特に認められると保険会社が判断した場合について、補償対象とする商品があります。
診察に関連する各種費用
往診、滞在診療、早朝・夜間・休日などの時間外診療、予約外診療費用、医薬品処方のみの診療(医薬品を配達する場合、当該料金も含む)、カウンセリングおよび相談・指導、紹介料、保険金請求に必要な文書作成(電話・郵便などの通信費も含む)、ペットの移送費・保管費・宿泊費、飼い主・家族など受診時に付き添った方の交通費など付随する費用、ペットの介助・介護にかかる費用ほか ※往診、時間外診療について、補償対象とする商品があります。
※診断書作成費用について、補償対象とする商品があります。
食品・ケア用品などの製品
食品(療法食、健康食品、サプリメント・ビタミン剤などの栄養補助食品含む)、自宅にて使用するシャンプー剤・イヤークリーナー・スキンコンディショナー(すべて医薬品・医薬部外品含む)、日本国内での製造・販売が公的に認可されていない製品(国内外の健康補助食品、医薬品指定のない漢方薬、未承認の外国製薬剤など)、医療行為の補助者・トリマーなどの従事者養成施設における教材ほか ※「入院中の食事」「院内での薬浴」など、病院内における提供ならびに処置について、補償対象とする商品があります。
※「消毒薬」などの医薬品においても、皮膚を洗浄する目的で使用される場合について、一般的なシャンプー剤と同義とし補償対象外とする場合があります。
飼い主および家族による影響にて発生した疾病・傷病
  • 動物愛護および管理に関する法律・法令に反する不適切な飼育により生じた傷病
  • 故意、または重い過失により生じた傷病
  • 給餌・給水といった基本的な飼育行為を行わないために生じた傷病
  • 精神障害・心神喪失・泥酔など、正常な判断ができないおそれにある状態における行為により生じた傷病
自然災害およびその影響下のもとで発生した災害、人災、政変・事変により発生した傷病
  • 地震、噴火、津波、風水害などの自然災害により生じた傷病
  • 獣医師または医療施設の従業員による医療過誤・不正行為により生じた傷病
  • 戦争、武力行使、革命など事変・暴動の影響により生じた傷病
  • 核燃料物質などの放射性・爆発性などの有害な特性により生じた傷病
各商品に定められた制度上、補償対象外となる例
  • 補償開始日までの待機期間中に発生した傷病
  • 保険料を保険会社が領収する前に治療された傷病
  • 狩猟、公的機関による捜査・救助補助、ドッグスポーツなどの競技、サーカスなどの曲技・演技における訓練にて発生した傷病
  • 商品に設定された支払限度(金額・回数・日数など)を超過していた場合
  • 対象となる手術と原因が異なる傷病の医療費
  • 心身症を原因としている場合
  • 病名・症状が特定されていない場合 ほか

商品特有の条件設定も要チェック

「入院~手術~通院」におけるタイミングに注意
入院時の補償条件として「手術に伴う入院のみ」を補償対象としている商品もあります。この場合「手術前後の連続した入院期間」に対して、上限日数分まで補償されます。

仮に、「日帰り手術を受けて一度帰宅→その後、入院」という流れの場合は、一度帰宅しているので補償対象となりません。「手術→帰宅せず入院」という流れであれば、補償対象です。

商品によっては、皮膚・口腔疾患の入院治療を「入院費」の補償対象外としている場合もあります。
「免責金額」の設定
「免責」とは、補償対象となる事由が発生しても「免責事項」にあてはまる場合、補償対象外となることを指します。「免責金額」は、補償対象となる医療費に対して、契約者の自己負担金額を予め定めたものです。
例:補償割合50%・免責金額7,500円の保険商品利用時
1)補償対象となる医療費が6,000円の場合
医療費が7,500円以下の場合は、免責金額(自己負担分)の範囲内のため保険金が支払われません。

2)補償対象となる医療費が30,000円の場合
補償対象医療費30,000円-免責金額7,500円=補償対象額22,500円
補償対象額22,500円×補償割合50%=支払われる保険金11,250円
保険会社としては、免責制度を導入することで、「安価な保険料、高い補償割合」を実現した商品を販売できるという側面があります。

「最低支払対象治療費」の設定

一回の診療につき、補償対象となる費用が「最低支払対象治療費」に達していない場合、保険金が支払われない設定です。
この「最低支払対象治療費」も、免責金額のひとつです。

各種「特約」の存在

保険商品には各プランの補償に加え、補償対象を広げる「特約」を任意でセットすることができます。
※商品によっては、予め特約がセットされている場合もあります。

賠償責任特約
ペットが「他人・ほかのペットにケガを負わせた」「他人の物を壊してしまった」など、賠償責任を問われた場合に、賠償額を一部保険会社が負担する特約です。取扱う企業によっては、相手との示談交渉を代行する商品もあります。
※被保険者以外(家族も含む)の方が管理していた際のトラブルについては、補償対象外となる場合があります。

事前に確認を 飼い主さんご本人および家族において、ペット保険以外に加入している保険に「賠償責任特約」がセットされている場合があります。重複を避けるためにも、事前に特約の有無をチェックしておきましょう。

診断書作成費用補償特約
保険金を請求する際に必要となる「診断書」の作成費用を補助する特約です。
ガン追加補償特約
保険契約期間中にがんと診断された場合に、保険金が支払われます。
「保険契約日から一定の免責期間設定」、「1回のみ支払われる」などの条件がありますので、内容を確認しておきましょう。
高度後遺障害保険金特約
高度後遺症による歩行障害を負った場合、車いすなどの移動用補助器具・装備の購入費用が一部支払われる特約です(保険会社によっては、事故によるケースのみ補償対象となります)。
ペット葬儀費用特約
葬儀や埋葬に関わる費用について、保険会社から一部費用が支払われます。

各種特約をセットする際には、それぞれ保険料が上乗せされます。支払われる保険金額や条件は各社にて異なるので、必要性を踏まえて特約のセットを検討するとよいでしょう。

保険商品を選択する際には、十分な比較・検討を

保険取扱各社が提供する各商品により「補償対象」となる条件は異なります。詳細については、ご契約の前に必ずご確認ください。

保険商品の検討・比較にはWebサイトが便利です。取扱各社への資料請求やお問い合わせもスムーズに実現します。

充分な情報を得て、愛犬・愛猫に合わせた心強い保険商品を選びましょう!

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