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ペット医療の高度化に伴う長寿化と医療費の高額化

1947年、イギリスにて誕生したペット保険。遅れること50年超、2000年代に入りようやく日本でもペット保険商品を販売する保険会社が誕生しました。

その後、ペット保険に関連する保険業法が整備され、施行されたのは2008年。
当初頻出していた保険運営能力に欠ける団体は淘汰され、現在では保険業を主として営む企業を中心に、大手携帯電話サービス会社・大手流通グループなどによる保険商品の販売も行われるなど活況の様相を呈しています。

しかしながら、まだ歴史が浅い日本のペット保険。潜在的なニーズは高いものの、現時点でペット保険への加入率は「約5%」にとどまっています。(*1)
ニーズは高いのに加入へと至らない要因としては、ペット保険制度の仕組み・ルール・利用方法について、未だ理解を得られていないからです。

保険に関わるトラブル発生リスクを事前に知り、ペット保険を有効活用できるように準備を行いましょう。

【トラブル発生リスク1】ペット保険制度への理解不足

ペット保険は、補償条件が細かく設定されています。
主な補償範囲は「入院・通院・手術」の3つ。トータルでサポートする商品もあれば、「手術のみ対象」など補償範囲を限定している商品もあり、補償割合も各商品によって異なります。

ペット保険の多くは「保険金支払額、支払日数・回数」に上限が設けられており、上限をオーバーしてしまうと、保険金を受け取れません。

「免責」の存在

ペット保険の各商品に盛り込まれている「免責事項」。
「免責」とは、傷病の発生時において、保険会社が支払責任とならない範囲(補償対象外)のことを指します。

保険会社が指定した傷病を負っている場合
一例として、膝蓋骨脱臼(パテラ)や股関節形成不全は、遺伝などに影響する「先天性」の発症なのか、事故などトラブルに起因する「後天的」な発症なのか判別が難しく、どちらの場合でも補償対象外とされる場合があります。
特定の状況や条件にて発生した傷病
飼い主さん側による過失のもとで負った傷病(誤飲・誤食など)、ワクチン接種で防げる感染症に罹患した場合など、未然に防ぐことが可能だったと考えられる傷病は、補償対象外とされる場合があります。
保険商品の制度により、補償対象外となる場合
「支払限度額、支払上限日数・回数の超過」「待機期間内に発症した傷病」「免責金額(予め設定されている自己負担額分)を超過しない医療費」などの場合、補償対象外となるケースが考えられます。

上記は一例です。
保険会社、そして商品によって免責基準や補償条件の設定は異なります。
気になるポイントが少しでもある場合は、契約前に保険会社へ問い合せるなど、クリアにしておきましょう。

【トラブル発生リスク2】保険会社への告知・申告漏れ

ペット保険へと加入する際には、ペットの傷病の有無について保険会社へと正しく報告(=告知)する必要があります。また、保険会社に保険金を請求する際にも、傷病の状態について誤りなく申告しなければなりません。

仮に、
「保険加入できない傷病の発症歴がある」「保険申込時、傷病を抱えている」ことを隠して告知を行った場合

保険金請求時に「実際の状態と異なる傷病名、医療行為」を申告し、請求を行った場合

それぞれの場合について、実情が判明次第「保険契約の取り消し」や「該当治療費の返還請求」などの措置が取られます。

こうしたトラブルを防ぐため、保険会社は常に調査を行っています。
保険金の請求内容が不明瞭な場合、保険会社は各機関との情報交換を行うなど、多角的に調査を重ねるため、虚偽の告知・申告は発覚する可能性は高いと言えます。

保険の申込時、保険金の請求時には誤りのない情報を保険会社へと申告しましょう。

【トラブル発生リスク3】保険金の請求時

動物病院における、医療費の支払い方法は2つ。

【1】病院窓口にて請求された医療費全額を立替払いし、その後保険会社に必要書類を送付して保険金を請求。後日、保険会社より保険金が指定口座へと入金されます。

2】保険会社と提携している病院窓口にて、提携保険会社の保険証・カードなどを提示。
窓口では、自己負担分のみ医療費を支払います。


現在、主流とされている請求方法は【1】です。
保険金を請求する際には、保険会社へ「請求書」「領収書(原本)」など必要書類を郵送します。

保険金を請求する流れ

医療費はその場で支払う
医療費は、【1】【2】の方法どちらでも「その場での支払い」となります。給付される保険金を受け取ってから、医療費を支払うことはできません。
保険会社への請求は忘れずに
【1】の場合、請求書類の送付を忘れてしまうと、保険金を受け取れません。
保険会社によって「〇〇日以内に郵送」など、期限が設けられているので、なるべく早く書類を送付しましょう(ちなみに、法的な時効は受診日から「3年」とされています)。

また【2】の場合、保険金については原則その場での精算となりますが、保険証・カードを忘れた場合は【1】の方法にて保険金を請求することになります。
【一部立替払いが必要な場合も】
例えば補償割合70%の保険商品でも、窓口精算が50%までとなる場合があります。
いったん立替払いした20%分の差額は、
  • 病院から保険会社へと直接報告→指定口座へと入金
  • 【1】の方法と同じく、自ら保険会社へと請求→その後、指定口座へと入金
上記どちらかの方法にて、一部立替分の保険金を請求します。

医療方針は事前に確認を

完全自由診療のペット医療においては、医療機関ごとに医療費が異なります。医師とのコミュニケーションがうまくいかず、充分な説明もなされぬまま治療が進み、高額な医療費(しかも補償対象外)を請求された事例もあります。

治療方針については獣医から事前に説明を受け、お互いの意思を確認して治療の方向性を決め、治療を進めるようにしましょう。無用なトラブルを防ぐ有効手段です。

【トラブルリスク4】契約更新・解約時

トラブル発生リスク2では、保険加入時のトラブル例について触れましたが、「保険契約更新時」「解約時」におけるトラブルも気をつけておきたいポイントです。

契約更新

ペット保険のトラブルにて、契約更新時のトラブルは起こりやすい事例と言えます。

ペット保険の契約期間は短く、多くは「1年間」です。
前契約期間内に、免責事項に該当する傷病を発症した場合、次回契約時に条件付きの更新を打診されることがあります。

条件付き更新の事例としては、

  • 該当疾病・傷病が補償対象外となる(免責事項の追加)
  • 保険金支給額の減額
  • 支払保険料の割増
  • 別プランへの変更 など

保険会社によっては、契約期間内に免責となる傷病を発症した場合、当該契約期間に限り補償対象とし、次回契約では傷病に関わる体の部位を補償対象外(免責)とすることで更新を認める場合もあります。

判断基準は保険会社によって異なり、傷病の状態によっては契約更新を不可とされるケースもあります。

【契約更新時の条件】
保険商品の新規契約・契約更新時には、それぞれ「上限年齢」が設定されています。条件を満たせば「終身継続が可能」なタイプも少なくありません。
終身継続が可能な商品については、支払保険料額に差がある(特に高齢期を迎えてから)ので、事前に保険料を確認しておくことをおすすめします。

解約

契約期間中に保険を解約する際には、「支払保険料の返還」または「未払保険料の支払」が発生します。
解約方法や規約については、保険会社によりそれぞれ定められているので、こちらも確認を忘れずに行いましょう。

ペット保険の詳細は「約款」に記載

すべての保険商品にはルールが設けられており、その詳細を記載したものが「約款」です。約款は、パンフレットやWebサイトにて確認することができます。

文字数が多く、ともすれば敬遠しがちではありますが、約款には「保険への加入が難しいケース」「保険金を受け取れないケース」など、保険商品に関する取り決めが記載されています。

約款を読み、不明点があれば必ず保険会社に問い合わせましょう。曖昧な部分を残さないことで、多くのトラブルは防ぐことができます。

「保険会社」と「商品」をよく知ることで、
トラブルの防止に繋がる

ペットの健康維持のため、「ペット保険」は有用です。しかしながら、認識の相違でトラブルが発生することもあります。
まずは、商品を取り扱う保険会社が「どんな会社なのか」をリサーチしましょう。そのうえで、保険商品について理解を深めていけばトラブル防止に繋がります。

各保険会社のWebサイトや保険商品の比較サイトを活用し、愛犬・愛猫のために信頼感のあるペット保険を選んでいきましょう。

【記事参考】
*1:株式会社日本動物高度医療センター「成長可能性に関する説明資料」
http://v4.eir-parts.net/v4Contents/View.aspx?cat=tdnet&sid=1226430

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